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PREPARO PARA HISTEROSCOPIA
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rn- Exame realizado somente na unidade CAMPOLIM
rn- 1 Comprimido PROFENID. 50mg
rn-1 Comprimido BUSCOPAN,2 horas antes do exame.
rn- Paciente a partir da menopausa usar creme vaginal COLPOTROFINE(aplicar 1 vez ao dia, 15 dias antes do procedimento)
rn- Trazer usg pelvico transvaginal e papanicolau se tiver.
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rnTERMO DE CONHECIMENTO E CONCORDÂNCIA ASSISTIDO PARA HISTEROSCOPIA
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rnEu, acima identificada, declaro para os devidos fins e efeitos ter tomado plena ciência e compreendido as normas da empresa Biolabor Laboratório de Análises Clínicas LTDA, abaixo transcritas, com as quais concordo plenamente:
rn1) A empresa Biolabor Laboratório de Análises Clínicas atua na área de medicina diagnóstica, disponibilizando profissionais de saúde especialistas, bem como todos os equipamentos e infraestrutura necessários.
rn2) Não será feita qualquer devolução de valores pagos por exames que deixarem de ser realizados por decisão ou condições exclusivas do paciente, exceto na situação prevista no item 6 deste documento.
rn3) Foram prestadas previamente todas as informações necessárias no que se refere à obrigatoriedade do preparo para a realização do exame de histeroscopia diagnóstica e/ou biópsia, cabendo exclusivamente à paciente cumpri-las integralmente de forma a viabilizar a sua realização com qualidade, segurança e acurácia diagnóstica.
rn 4) Preparo obrigatório: Tomar 1 Comprimido de Profenid® e 1 comprimido de Buscopan® 2 horas antes do exame. Paciente menopausada deve aplicar creme vaginal Colpotrofine® 1 vez ao dia, à noite, até o dia do exame. Trazer ultrassonografia pélvica transvaginal e exame de Papanicolau, se tiver.
rn 5) Tenho ciência que a não realização ou realização inadequada do preparo obrigatório poderá impedir a realização do exame ou procedimento, não sendo nessa situação realizada qualquer devolução de valores pagos, bem como no caso de desistência espontânea, haja visto que médicos, profissionais de saúde, equipamentos, medicamentos preparados e/ou utilizados, bem como toda a infra-estrutura esteve disponível exclusivamente à paciente durante o tempo necessário, não podendo ser destinado a nenhuma outra paciente.
rn6) Declaro estar ciente que o exame de histeroscopia depende da passagem do equipamento (histeroscópio) pelo orifício do colo uterino, sem o qual o exame não pode ser realizado adequadamente. Exclusivamente no caso de não ser possível a passagem do equipamento por condições clínicas impeditivas da própria paciente, será realizada a devolução de 50% (cinquenta por cento) do valor efetivamente pago, da mesma forma utilizada para pagamento, não extensiva a outros exames ou procedimentos inclusos no cadastro.
rn7) Declaro ainda que estou ciente que é comum ocorrer sangramento por período de 3 a 5 dias, desde o ato da realização do exame.
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rnCidade : ________________________Data: __/__/___
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rnAssinatura :____________________________
rnNome por extenso: _________________________
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rnTestemunha: ________________________Testemunha:__________________________
rnNome: _____________________________ Nome: ______________________________RG: _______________________________ ab ab RG:________________________________