O colo do útero é a parte mais baixa e estreita do útero, órgão do aparelho reprodutor feminino que tem duas partes: o corpo do útero (onde o bebê se desenvolve) e o colo, que liga o útero à vagina.
O câncer de colo de útero, também chamado de câncer cervical, tem início no tecido que reveste esta região; e se desenvolve lentamente. Primeiramente, algumas células normais se transformam em células pré-cancerosas e, mais tarde, em cancerosas.
Esse processo pode levar anos, embora em alguns raros casos seja acelerado. Tais alterações recebem vários nomes, entre eles displasia. Em algumas mulheres, elas desaparecem sem necessidade de tratamento, mas geralmente exigem tratamento para que não se transformem em câncer.
Tipos de câncer
Há dois tipos principais de câncer de colo do útero: os carcinomas de células escamosas – que representam entre 80% e 90% dos casos – e os adenocarcinomas, de 10% a 20% do total.
A incidência de câncer de colo de útero é muito alta nos países pobres e em desenvolvimento e vem caindo nos países desenvolvidos. A principal razão é a realização regular de exames preventivos, sobretudo o Papanicolaou, que detecta a doença em seus estágios iniciais, aumentando assim as chances de sucesso do tratamento. Nos países pobres e em desenvolvimento, porém, o acesso ao exame ainda é problemático, o que explica a alta incidência da doença.
O Brasil é um dos recordistas mundiais em incidência de câncer de colo de útero e apenas este ano estima-se a ocorrência de 20 mil novos casos, o que significa o terceiro câncer mais comum entre as brasileiras, atrás apenas do de pele e de mama. Nos EUA, as estatísticas dão conta de cerca de 9.700 casos da forma invasiva e mais grave da doença.
Lesões pré-cancerosas (ou mesmo o câncer de colo de útero em seus estágios iniciais) geralmente não apresentam sintomas. Estes só aparecem nos casos mais avançados. E o aparecimento de qualquer dos sintomas a seguir deve ser comunicado ao médico:
– Aparecimento de secreção, corrimento ou sangramento vaginal incomum
– Sangramento leve, fora do período menstrual
– Sangramento ou dor após a relação sexual, ducha íntima ou exame ginecológico
Esses sintomas não significam que a mulher tem câncer; podem indicar vários outros problemas. Mas revelam que é preciso consultar um médico. Se ele suspeitar de lesão pré-cancerosa ou de câncer, poderá pedir novos exames, entre eles:
Colposcopia: esse exame permite examinar o colo do útero através de um aparelho chamado colposcópio, que se assemelha a um par de binóculos. Ele produz uma imagem ampliada entre 10 a 40 vezes, permitindo que o médico identifique lesões imperceptíveis a olho nu e que podem, então, ser cauterizadas.
Biópsia: remoção de uma amostra de tecido, que será analisada ao microscópio para ver se há células cancerosas.
Cistoscopia: esse exame é feito para verificar se o câncer atingiu a bexiga. O cistoscópio, um instrumento pequeno, é introduzido na uretra para que o médico observe o interior da bexiga. Se ele suspeitar de alguma lesão, pode remover uma amostra de tecido e enviar para biópsia.
Retossigmoidoscopia flexível: é o exame que permite verificar se o câncer atingiu o reto. Nesse procedimento, um tubo flexível é introduzido pelo ânus, para observar o reto e parte do cólon.
Raio-X de tórax: este exame é realizado para ver se o câncer atingiu os pulmões.
Exames por imagem: tomografia computadorizada, tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) ou ressonância magnética são exames que podem ser utilizados para verificar se o câncer se espalhou para outros órgãos.
Fatores de Risco e Prevenção
Fator de risco é qualquer coisa que aumente as chances de uma pessoa desenvolver determinada doença. Alguns, como o cigarro, por exemplo, podem ser evitados, outros, como a idade, não:
– Infecção por HPV: é o mais importante fator de risco. O HPV (papilomavírus humano) é uma família de mais de 100 tipos de vírus, que causam verrugas. Alguns HPVs causam verrugas genitais (condiloma), e outros, câncer de colo de útero, os chamados HPVs de alto risco. Os HPVs são transmitidos sexualmente e o risco de infecção é maior em quem tem início precoce da vida sexual e mantém relações sexuais sem proteção. O risco é maior também entre as mulheres que têm múltiplos parceiros ou que mantêm relações com homens que têm várias parceiras. Atualmente, não existe cura ou tratamento para o HPV que causa alterações nas células do colo do útero, mas, geralmente, a infecção desaparece sem tratamento. Ela é mais comum em mulheres jovens, com menos de 30 anos, mas não se sabe por quê. O teste de Papanicolaou detecta alterações nas células provocadas pelo HPV e, embora não haja tratamento para a infecção, o crescimento celular anormal que ele provoca pode e deve ser tratado. Embora seja o mais importante fator de risco para o câncer de colo de útero, a maioria das mulheres infectadas não vai desenvolver a doença. Acredita-se que outros fatores também desempenhem papel importante para o aparecimento da doença.
– Fumo: mulheres fumantes têm duas vezes mais chance de ter câncer de colo de útero em relação às que não fumam. A fumaça do cigarro produz compostos químicos que podem danificar o DNA das células do colo do útero e aumentar o risco de o câncer se desenvolver.
– Infecção por HIV: o vírus da Aids também pode ser um fator de risco, na medida em que enfraquece as defesas do organismo e reduz sua capacidade de combater o vírus e o câncer em seus estágios iniciais.
– Infecção por clamídia: é uma infecção, sexualmente transmitida, bastante comum e que a maioria das mulheres só descobre no exame de Papanicolaou. Alguns estudos indicam que mulheres que têm ou tiveram clamídia correm maior risco de ter câncer de colo de útero.
– Alimentação: uma dieta rica em frutas, verduras e legumes diminui o risco de câncer de colo de útero e de outros cânceres. Mulheres com excesso de peso também apresentam risco aumentado.
– Dietilstilbestrol (DES): esse hormônio foi usado entre 1940 e 1970 em mulheres com risco de aborto espontâneo, mas suas filhas apresentam risco maior de ter câncer da vagina e colo de útero.
– Histórico familiar: estudos recentes mostram que mulheres cujas mães ou irmãs tiveram câncer de colo de útero correm maior risco de desenvolver a doença, talvez porque seus sistemas imunológicos tenham capacidade menor de combater o HPV.
Fatores de risco: as adolescentes podem reduzir o risco da doença retardando o início da sua vida sexual. Já as mulheres de todas as idades tendo um número menor de parceiros e/ou evitando aqueles de vida sexual promíscua. Nem sempre o HPV provoca o aparecimento de condilomas visíveis, portanto, nem sempre é possível saber se o parceiro é portador de HPV ou não.
Prevenção
A maioria dos tumores de colo de útero pode ser evitada através da prevenção e controle dos fatores de risco e também do tratamento de lesões pré-cancerosas. A partir de agora, com aprovação da vacina contra o HPV (que deve ser administrada às adolescentes antes que iniciem sua vida sexual) a prevenção de até 80% dos casos pode ser assegurada.
Exame de Papanicolaou: ele pode detectar as lesões pré-cancerosas causadas pelo HPV que, tratadas, detêm o problema antes que ela assuma a forma invasiva. Geralmente este exame é feito durante o exame ginecológico e consiste na análise microscópica de células do colo de útero obtidas através de uma leve raspagem.
– Todas as mulheres devem fazer o Papanicolaou anual a partir dos 21 anos ou a partir do terceiro ano após o início de sua vida sexual.
– A partir dos 30 anos, mulheres que tiveram três Papanicolaous normais seguidos podem fazer o teste a cada 2 ou 3 anos.
Ou fazer o Papanicolaou a cada 3 anos junto com o teste de DNA de HPV.
– Mulheres expostas a certos fatores de risco (portadoras do HIV ou com problemas de sistema imunológico) devem fazer o exame anualmente.
– Mulheres com 70 anos ou mais que tiveram 3 ou mais testes normais em seqüência (e nenhum resultado anormal em 10 anos) podem parar de fazer exames.
Mas mulheres que tiveram câncer de colo de útero ou fator de risco podem continuar a se submeter ao Papanicolaou.
– Mulheres submetidas a histerectomia total (retirada do útero e colo do útero) por motivo outro que não o câncer ou lesão pré-cancerosa também podem parar de fazer o exame.
As submetidas à histerectomia parcial devem continuar com os exames de rotina.
Captura híbrida: esse exame permite que o médico identifique o tipo de HPV e verifique se trata-se ou não de um dos que estão associados ao aparecimento de câncer, ou seja, se é um vírus de alto ou de baixo risco. Ele é usado em mulheres acima dos 30 anos e naquelas cujo Papanicolaou é levemente anormal, para ver se novos testes ou tratamentos são necessários.
Vacina: ela não serve para quem já tem HPV, mas deve ser aplicada em adolescentes antes do início da vida sexual. Recentemente aprovada nos Estados Unidos e prestes a chegar ao Brasil, a vacina é eficaz contra as versões 16 e 18 do vírus, que respondem por até 70% dos casos de câncer de útero, e as variedades 6 e 11, responsáveis por 90% dos casos de condiloma (verrugas genitais).
As opções de tratamento para o câncer de colo de útero dependem do estágio da doença. Basicamente, existem três opções (cirurgia, quimioterapia e radioterapia) e muitas vezes duas dessas abordagens são usadas.
Cirurgia
Existem vários tipos de cirurgia, algumas envolvendo apenas a lesão e outras compreendendo a remoção do útero (histerectomia). Entre as mais usadas estão:
Cirurgia a laser: aqui o laser é usado para queimar as células ou remover uma pequena amostra de tecido para análise. O procedimento é usado apenas nos casos de câncer pré-invasivo, ou seja, superficial.
Conização ou biópsia em cone: é a retirada de uma porção do colo de útero em forma de cone. Muitas vezes é usada como o único tratamento nos casos de Neoplasia Intra-epitelial (NIC) do colo do útero, ou seja, quando não há invasão dos tecidos.
Histerectomia vaginal simples: é a retirada do colo de útero e do útero através da vagina.
Histerectomia abdominal: é a remoção do útero e colo do útero por meio de incisão abdominal. A salpingooforectomia bilateral envolve a remoção dos ovários e trompas de Falópio e é realizada ao mesmo tempo.
Histerectomia radical (histerectomia total ampliada ou operação de Wertheim-Meigs): consiste na retirada do útero com os seus ligamentos (paramétrios) e da parte superior da vagina. Geralmente, é associada à remoção dos gânglios linfáticos (linfonodos) retroperitoneais pélvicos e até para-aórticos (linfadenectomia retroperitoneal).
Exenteração pélvica: além da retirada de colo do útero, útero e gânglios linfáticos, neste procedimento outros órgãos podem ser removidos.
Radioterapia: tratamento que utiliza raios de alta energia para matar células cancerosas ou encolher tumores. Pode vir de fonte externa ou interna (braquiterapia). Nesta última, o material radiativo é colocado diretamente no colo do útero através de tubos ou agulhas.
Quimioterapia: é o uso de medicamentos, injetados ou administrados por via oral, que caem na corrente sangüínea e atingem todo o organismo. A quimio não mata apenas as células cancerosas, mas afeta também as normais, provocando efeitos colaterais, entre eles:
– Perda de apetite
– Perda temporária dos cabelos
– Aparecimento de lesões na boca
– Diarréia
– Maior suscetibilidade a infecções, por causa da redução no número de glóbulos brancos
– Aparecimento de hematomas após pancadas leves ou de sangramentos em cortes pequenos por causa da queda na quantidade de plaquetas no sangue
– Cansaço ou falta de fôlego, causado pela diminuição no número de glóbulos vermelhos
A maioria dos efeitos colaterais desaparece com a interrupção do tratamento e pode ser combatida com medicamentos.
Estadiamento
Estadiamento é um sistema que os especialistas utilizam para estabelecer a extensão da disseminação do câncer. O câncer de colo de útero usa o sistema de estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), que classifica a doença em estágios de 0 a IV (zero a 4).
Estágio 0: O tumor é um carcinoma “in situ”, superficial, encontrado apenas nas células de revestimento do colo do útero e ainda não invadiu os tecidos mais profundos.
Estágio I: O tumor invadiu o colo do útero, mas não se espalhou para outros órgãos:
Estágio IA: é a forma mais inicial do estágio I, caracterizada por uma quantidade muito pequena de células cancerosas que só podem ser vistas ao microscópio.
Estágio IA1: a área invadida pelo câncer tem menos de 3mm de profundidade e menos de 7 mm de largura
Estágio IA2: a área invadida pelo câncer tem entre 3 mm e 5 mm de profundidade e menos de 7 mm de largura
Estágio IB: neste estágio geralmente o câncer pode ser visto sem a ajuda de um microscópio. Ele inclui também o câncer que já avançou mais de 5mm no tecido conectivo do colo do útero ou tem mais de 7mm de largura, mas só pode ser visto ao microscópio
Estágio IB1: o câncer é visível, mas não tem mais de 4 cm
Estágio IB2: o câncer é visível e tem mais de 4 cm
Estágio II: o câncer não está mais restrito ao colo do útero, mas ainda se limita à região pélvica:
Estágio IIA: O câncer atingiu a parte superior da vagina, mas não o terço inferior
Estágio IIB: o câncer atingiu o tecido vizinho ao colo do útero, o chamado tecido parametrial
Estágio III: o câncer se espalhou para a parte inferior da vagina ou para a parede pélvica e pode bloquear os ureteres, canais que levam a urina dos rins para a bexiga.
Estágio IIIA: o câncer atingiu o terço inferior da vagina, mas não a parede pélvica
Estágio IIIB: o câncer atingiu a parede pélvica e/ou bloqueia o fluxo de urina para a bexiga. (Num sistema alternativo de estadiamento, o estágio IIIB é caracterizado pelo fato de o câncer ter atingido os gânglios linfáticos da pelve)
Estágio IV: é o mais avançado, em que o câncer atinge órgãos próximos ou de outras partes do corpo.
Estágio IVA: o câncer se espalhou para a bexiga ou reto, que ficam perto do colo do útero
Estágio IVB: o câncer se espalhou para órgãos distantes, como os pulmões
Taxa de sobrevida após 5 anos
Os dados abaixo indicam as chances de sobrevida de 5 anos após o diagnóstico de mulheres submetidas a tratamento de câncer de colo de útero de acordo com o estágio da doença. São índices norte-americanos de pacientes tratadas há 10 anos.
Estádio Sobrevida após 5 anos
IA Acima de 95%
IB1 Cerca de 90%
IB2 Cerca de 80% a 85%
IIA/B Cerca de 75% a 78%
IIIA/B Cerca de 47% a 50%
IV Cerca de 20% a 30%
